儿童哮喘的病史及临床表现
一、病史的采集
病史的采集对于儿童哮喘的诊断、鉴别诊断、预防、治疗和预后均具有重要意义，儿科医生应全面而详细的询问哮喘患儿的现病史、特应性疾病病史、家族过敏史，结合临床症状、肺功能和气道反应性测定等综合进行判断，从而依次确定哮喘的诊断、哮喘的严重程度、哮喘的类型。儿童哮喘的病史的采集包括以下几方面：
(一)现病史
在了解患儿发病年龄、发病季节、发病的次数和频度、每次发病的持续时间和发作的程度、夜间发作的情况、居室的环境和喂养方式等情况的同时，还应重点询问有无变应性鼻炎的症状如鼻痒、眼痒、喷嚏、流清涕和鼻塞等症状，过敏性鼻炎的诊断是协助儿童哮喘确诊和分类的重要指标之一。通过询问现病史可以帮助我们确定患儿或其家长所叙述的症状是否符合哮喘的发病规律和特点，对儿童哮喘的诊断具有重要意义。详细的病史询问还可为发现哮喘的诱因提高重要的线索。
(二)患儿的特应性疾病病史
哮喘患儿常伴有婴幼儿湿疹、变应性鼻炎等病史，偶伴有荨麻疹病史，通过了解特应性疾病病史可有助于确定患儿的过敏性体质，对儿童哮喘的诊断和分类有重要意义。
(三)家族过敏史
儿童哮喘往往有较为明显的家族遗传倾向，详细询问其一、二级亲属的哮喘、变应性鼻炎、湿疹、荨麻疹等患病情况，对儿童哮喘诊断和鉴别诊断具有重要的参考价值。
二、临床表现
由于患儿往往表达能力较差或无表达能力，许多前驱症状仅能依靠家属的传输或医生的观察，其临床表现主要有以下几方面：
(一)发作先兆及早期表现
患儿受到变应原、冷空气或其他诱因的刺激时，往往首先表现为上呼吸道过敏的症状，如眼痒、鼻痒、打喷嚏、流清涕等，由于婴幼儿对痒的表达困难，往往仅表现为揉眼、搓鼻等。进一步的表现为上腭痒、咽痒、干咳和呛咳。这些症状通常在哮喘发作前可持续数小时或数天。
(二)典型发作时表现
突然发作的喘息为儿童哮喘的主要特征，儿童哮喘的喘息症状根据哮喘的严重程度而有较大的差异.患儿可出现高调喘鸣声，不用听诊器或相隔一定距离即可听到。呼吸频度加快、呼吸困难，婴幼儿可表现为张口呼吸、鼻翼扇动。许多患儿可伴有咳嗽，一般病初为干咳，发作消退时咳出白色粘液样痰.严重发作时可表现为烦燥不安、紫绀、面色苍白、出冷汗。查体可见三凹征、心率加快、双肺有哮鸣音。进一步加重可出现心力衰竭的表现如颈静脉怒张、浮肿、肺底中、小水泡音、肝脏肿大。慢性哮喘患儿可见肺气肿体征，如桶状胸、胸部叩诊呈鼓音等。
(三)缓解期的表现
在缓解期，哮喘患儿可无任何症状和体征，对活动无影响，或仅表现为过敏性鼻炎和咽炎的症状。少数患儿可有胸部不适，肺内哮鸣音或有或无。长期反复发作者可有肺气肿等表现。
我国儿童哮喘的诊断和治疗常规（2003年11月修订）
哮喘是儿童时期最常见的呼吸道慢性疾病之一。2000年调查我国0-14岁城市儿童哮喘的患病率为0.5-3.4%。1994年WHO组织全球30多位专家制订了“全球哮喘防治的创议”（GINA），并在1998年、2002年相继修订，1993年我国儿科呼吸学组相应制订了我国的“儿童哮喘防治常规”并于1998年修订。现参照2002年新GINA方案并结合我国国情再次修订。
[定义]支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道反应性增高，当接触多种危险因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的哮喘、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
儿童哮喘诊断
一、儿童哮喘
（1）反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动有关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）支气管舒张剂有显著疗效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；（5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘；①速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；②以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超过0.3ml/次）。在进行以上任何1种试验后的15~30分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升≥15%者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1＞75%者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为哮喘。
以下情况注意：
1、一些年幼儿其发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染—ARI），并被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以延用婴幼儿哮喘的诊断名称。
2、如果病人的感冒反复地“发展到肺部”，或持续10天以上才恢复，或使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。
3、如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。
二、咳嗽变异型哮喘（Cough Variant Asthma）
（1）持续咳嗽＞1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（2）支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；（3）有个人或家族过敏史、家族哮喘史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断；（4）排除其它原因引起的慢性咳嗽。
[分期与病情严重程度评估]
一、哮喘的分期
为了便于规范化治疗和管理，根据患儿临床表现和肺功能，将哮喘全过程划分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）及临床缓解期（remission）。临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失，FEV`或PEF≥80%预计值，并维持4周以上。
二、哮喘病情严重程度评估：可分3个部分
（1）未经规范化治疗的患儿病情严重程度评估
包括新发生的哮喘患儿和既往已经被确诊为哮喘而长时间未规范应用药物治疗的患儿。一般根据治疗开始前1个月内喘息的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为4级（见表46-5）。
表46-5 未经规范治疗的哮喘病情严重程度分级
日间症状 夜间症状 PEF或FEV1占预计值
PEF变异率
一级
轻度间歇 ＜1次/周
发作间歇无症状 ≤2次/月 ≥80%
＜20%
二级
轻度持续 ＞1次/周但＜1次/天可能影响活动 ＞2次/月 ≥80%
20~30
三级
中度持续 每日有症状
影响活动 ＞1次/周 60~80
＞30%
四级
重度持续 持续有症状
体力活动受限 频率 ≤60%
＞30%
注：① 患儿只要具有某级严重程度的一个特点，就可将其列为该级别，即严重程度分级按最严重一项来确定。
② 任何一级，甚至间歇发作，都可以出现严重的哮喘发作
③ PEF变异率：每天早晨和傍晚定时测定PEF，连续7天以上，然后计算每日PEF变异率。
（2）规范化治疗期间患儿病情严重程度评估
当患儿已经规范化治疗期间（一般1个月），哮喘病情严重程度的分级，则应根据目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断。（表46-6）
表46-6 规范化治疗期间哮喘严重程度分级
目前严重程度分级 原先治疗级别
轻度间歇（一级） 轻度持续（二级） 中度持续（三级）
重新综合判断分级
轻度间歇（一级） 轻度间歇或持续 轻度持续 中度持续
轻度间歇（二级） 轻度持续 中度持续 重度持续
中度持续（三级） 中度持续 重度持续 重度持续
重度持续（四级） 重度持续 重度持续 重度持续
儿童哮喘治疗
一、哮喘长期控制的标准：
（1）最少或没有症状，包括夜间症状；（2）最少的哮喘发作；（3）肺功能正常或接近正常；（4）体力活动和运动不受限；（5）最低限度地使用缓解药物；（6）不因哮喘而急诊；（7）极少甚至没有药物不良反应。
二、哮喘治疗的目标：
（1）有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状；（2）防止症状加重或反复；（3）尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平；（4）防止发生不可逆的气流受限；（5）保持正常活动（包括运动）能力；（6）避免药物的不良反应；（7）防止因哮喘死亡。
三、治疗原则：
抗变态反应性炎症治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则，治疗包括：（1）发作期快速缓解症状：抗炎、平喘；（2）缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理。
四、长期规范化治疗方案
儿童哮喘根据年龄有两种方案：
根据哮喘的严重程度决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素时，应在2~3个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量。在各级治疗中，每1~3个月审核一次治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少3-6个月，然后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况（避免变应原和其它促发因素）等，此即哮喘的阶梯式治疗方案。
五、临床缓解期的处理
为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活质量，应加强临床缓解期的处理。
1、鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。
2、注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状。
3、病情缓解后应继续吸入最低的有效维持量的糖皮质激素，轻度哮喘需要至少6个月，中重度哮喘需要1~3年或更长。
4、根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原(变应原)、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。
[吸入方法]
是目前哮喘治疗的最好方法，吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位，因此起效迅速，见因所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应极轻，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保疗效。
4岁以下：采用有活瓣的带面罩的储雾罐(spacer)吸入压力定量气雾剂(pMDl)，或用气流量≥6L／min的氧气或压缩空气(空气压缩泵)作动力，通过雾化器吸入溶液，不宜用超声雾化。
4-6岁： 除应用雾化溶液吸入外，可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入pMDI，部分患儿可用干粉吸入器。
6岁以上： 可应用涡流式吸入器(tuberhaler)、准纳器(diskus)及旋转式吸入器(spinhaler)吸入干粉剂。有的患儿虽然已能使用pMDI，但常有技术错误，应用pMDI时指导正确的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的储雾罐吸入DMDI。
[教育和管理]
哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及家长进行哮喘基本防治知识的教育，调动其对哮喘防治的主观能动性，提高依从性，避免各种触发因素，巩固治疗效果，提高生活质量。同时，加强对医护人员的教育并更新其哮喘防治知识，也是哮喘防治中不可缺少的环节之一。
一、教育内容：
?哮喘的本质。
?诱发哮喘发作的各种因素，如何寻找及避免。
?哮喘发作的先兆、症状规律及相应处理。
?做好日常自我监测，掌握呼气峰速仪的测定方法、记录及判断，学会记录哮喘日记。
?了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、使用方法(特别是吸入技术)及不良反应的预防。
?哮喘加重的征象、应急措施和急诊指征。
二、教育方式
?医患(亲属)双方共同制订治疗方案，并可以进行个别咨询指导。
?通过座谈、交流会、讲座、夏(冬)令营和联谊会等进行集中系统的哮喘教育。
?通过广播、电视、报刊、科普杂志、书籍等推广哮喘知识。
?应用电子网络或多媒体技术传播哮喘防治知识。
哮喘的教育必须注意个体化，遵照循序渐进原则，多次强化，逐步深入。形式必须多样，尤其是对儿童患者，必须丰富多彩，结合娱乐、竞赛、郊游等，讲究实效。对医师、护士的哮喘教育也不可忽视，特别是基层医务人员，通过各种途径提高他们对哮喘的认识水平，来配合对哮喘患儿的日常教育和管理。
三、管理目标
?让哮喘患儿及其亲属对哮喘防治有一个正确、全面的认识和良好的依从性，坚持治疗，不轻信虚假广告，不中断治疗，严防乱投医。
?使哮喘患儿及其亲属具有自我控制疾病的能力，预防各种触发因素，及早控制哮喘发作，减少发作次数，减轻发作程度，将哮喘急诊降低至最少。
?使患儿肺功能维持或接近正常水平，提高患儿的生活质量，让其参加正常的活动、学习、游戏及体育活动，享受健康生活。
?使药物个良反应发生率降至最低，甚全没有。
?防止猝死发生。
四、长期管理的内容
?以医院专科为基础，建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等组织。
?通过社区，纳入社区医疗慢性病管理范畴，定期监护。
?建立哮喘患者档案及长期防治计划。
?通过各种形式进行长期、定期随访。
哮喘的长期管理必须在加强哮喘教育基础上，让患儿及其亲属能主动与专科医师、护士合作，建立伙伴关系，定期接受指导和随访，树立专科医师、护士的信誉至关重要。
以上治疗效果不佳时可以试试张氏九联疗法！！！
我院采用口服中药，气管前壁注射，穴位注射，穴位结扎，中药贴敷等中西医结合的张氏九联疗法，治疗鼻炎，咽炎，慢性气管炎，哮喘，肺气肿，肺心病。3天到1周就可见效，大多数都可3到5年不犯，效果好的可以达到10年不犯病。
西安交大的学生成竹,男,18岁,重庆人.气喘,咽痒两年多.他是因感冒后引起咳嗽,咯白色粘痰,没能及时彻底地治疗, 而发展到气喘.每次感冒或气温变化时他都犯病, 一年后天天犯病,夜间较重.刚开始的时候输上十几天青霉素就能控制几天,后来正在输液时也犯病.重庆各大医院和全国各地他都去了,可治疗效果都不理想.后来他母亲找到一位民间名医, 给他配了一种平息散,刚服用时效果还可以,服一两天就能控制一两周,可后来越服量越大,直到他考上了西安交大时,他每天都要靠这种药维持, 就是服了平息散还是不能跑步和上体育课. 听了我的讲座后, 就带着怀疑的心态来找我.我记得他第一次就诊时问我 "我的病真的有救吗?"就这样他半信半疑地开始了治疗. 一周后他就完全不用服平息散了,气喘基本停止了,痰也少了, 咽部也不痒了, 就是每天跑完早操有点气短胸闷.一个疗程后, 除了每天咯几口痰外,其它都正常.第二个疗程结束他就完全好了,又作了一个疗程的巩固治疗,至今没有复发.并完全投入了紧张的大学学习和生活.
西安康复医院二楼呼吸科
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